Entenda como a decisão do Supremo impacta os planos de saúde no Brasil

A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a cobertura fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxe um novo marco para os planos de saúde no Brasil. 

O julgamento, bastante aguardado por pacientes, operadoras e especialistas, definiu critérios mais rígidos para que procedimentos, medicamentos e terapias não listados oficialmente possam ser custeados pelos convênios médicos.

Esse debate não é novo: milhares de famílias recorrem à Justiça todos os anos em busca de tratamentos que não constam no rol da ANS, mas que muitas vezes são essenciais à saúde ou até mesmo à sobrevivência de pacientes. 

Com a decisão do STF, o tema ganha regras mais claras — mas também restrições que impactam diretamente consumidores.

O que é o rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista que reúne exames, consultas, cirurgias, tratamentos e medicamentos que devem obrigatoriamente ser cobertos pelos planos de saúde.

Essa lista é atualizada periodicamente pela ANS, levando em conta evidências científicas, eficácia comprovada e custo-efetividade dos tratamentos. Ou seja, funciona como uma referência mínima de cobertura obrigatória.

No entanto, a lista não consegue acompanhar na mesma velocidade o surgimento de novas terapias ou avanços tecnológicos da medicina, o que acaba gerando discussões judiciais.

O que o STF decidiu?

O Supremo analisou se os planos de saúde seriam obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS de forma ampla ou restrita.

A maioria dos ministros decidiu que a cobertura fora da lista não é automática. Para que um tratamento seja custeado, é preciso que alguns critérios cumulativos sejam atendidos, como:

• Existência de comprovação científica da eficácia do procedimento ou medicamento;

• Indicação expressa do médico ou odontólogo responsável pelo paciente;

• Inexistência de substituto já listado no rol da ANS com a mesma finalidade;

• Recomendações de órgãos técnicos nacionais e internacionais de saúde.

Na prática, isso significa que os planos não são obrigados a custear qualquer tratamento experimental ou sem validação científica, mas também não podem negar procedimentos que comprovadamente tragam benefícios e ainda não foram incorporados ao rol.

Impacto para os beneficiários de planos de saúde

Para quem depende de planos de saúde, a decisão traz tanto pontos positivos quanto negativos.

Pontos positivos:

• Maior segurança jurídica, evitando decisões contraditórias em diferentes tribunais;

• Reconhecimento da possibilidade de cobertura fora do rol em situações específicas;

• Proteção contra negativas abusivas de procedimentos essenciais.

Pontos negativos:

• O processo de comprovar os critérios pode ser burocrático e demorado;

• Maior risco de judicialização, já que muitas vezes será necessário recorrer à Justiça;

• Pacientes com doenças raras ou tratamentos de alto custo podem enfrentar mais obstáculos.

Impacto para as operadoras de saúde

Do ponto de vista das operadoras, o entendimento do STF também traz mudanças importantes:

• Garante previsibilidade de custos, evitando que os planos sejam obrigados a cobrir terapias experimentais sem comprovação;

• Estabelece um limite mais claro, reforçando a função do rol da ANS como referência básica;

• Ao mesmo tempo, exige maior atenção na análise de solicitações médicas e no cumprimento das regras determinadas pelo Supremo.

Isso pode gerar um cenário em que os planos se tornem mais criteriosos, mas também mais expostos a questionamentos judiciais caso neguem coberturas que atendam aos critérios definidos.

E os pacientes com doenças raras?

Um dos pontos mais sensíveis dessa decisão é o impacto em pacientes com doenças raras. 

Muitas vezes, os tratamentos para essas condições não estão disponíveis no rol da ANS, justamente porque se tratam de medicamentos de alto custo ou em fase de incorporação no Brasil.

Com as novas regras, esses pacientes precisarão comprovar, por meio de laudos médicos e evidências científicas, que o tratamento é realmente eficaz e não tem substituto no rol. 

JIsso pode dificultar o acesso, mas também abre caminho para decisões mais fundamentadas, reduzindo a arbitrariedade.

O papel da ANS após a decisão

A decisão do STF reforça a responsabilidade da ANS em manter o rol atualizado de forma ágil e transparente. A agência precisa equilibrar dois desafios:

• Garantir que os beneficiários tenham acesso a tratamentos eficazes e seguros;

• Manter a sustentabilidade financeira do sistema de saúde suplementar.

Nos últimos anos, a ANS vem adotando mecanismos de participação social e consultas públicas para discutir a inclusão de novos procedimentos. Esse processo tende a ganhar ainda mais importância após o julgamento.

O que fazer em caso de negativa do plano?

Mesmo com os novos critérios, ainda pode haver casos de negativas consideradas abusivas. Nessas situações, o paciente pode:

1. Solicitar a justificativa formal da operadora por escrito;

2. Consultar os canais de atendimento da ANS (Disque ANS – 0800 701 9656 ou o site oficial);

3. Buscar apoio de órgãos de defesa do consumidor, como o Procon;

4. Caso necessário, recorrer à Justiça com apoio de advogado especializado em saúde.

É importante reunir documentos como laudos médicos, exames e protocolos de solicitação para fortalecer a defesa do paciente.

Conclusão

A decisão do STF sobre a cobertura fora do rol da ANS marca um novo capítulo na relação entre consumidores, operadoras e o sistema de saúde suplementar. 

Embora estabeleça critérios mais rígidos, a medida não fecha totalmente a porta para tratamentos inovadores e necessários.

Para os beneficiários, o desafio será reunir provas e contar com respaldo médico diante de negativas.

Já para as operadoras, a missão é aplicar os critérios de forma responsável, garantindo equilíbrio entre a sustentabilidade do sistema e o direito dos pacientes.

O que se espera, daqui para frente, é que a ANS mantenha o rol atualizado de forma dinâmica, incorporando novas terapias com base em evidências, para reduzir conflitos e ampliar o acesso à saúde de qualidade.